In de zorg voor kwetsbare ouderen vormen huisarts, praktijkondersteuner, wijkverpleegkundige en eventueel de specialist ouderenzorg (SO) het kernteam. Samen met de casemanager dementie en de specialist ouderengeneeskunde vormen zij het eerstelijns geriatrisch team. Tijdens het MDO kan dit team aangevuld worden met bijvoorbeeld de apotheker, verpleegkundigen van het verzorgingshuis, mantelzorg of een professional uit het sociaal domein.
Voor een multidisciplinair plan van aanpak is het nodig om inzichten en werkwijzen van betrokken hulp- en zorgverleners te integreren. Door af te stemmen wordt overlap en doorkruising van behandelstrategieën en plannen voorkomen. De doelen van kwetsbare ouderen zelf staan centraal. Het gezamenlijke plan van aanpak zorgt voor een passend, persoonsgericht aanbod en draagt bij aan de Juiste Zorg op de Juiste Plek.
MDO met kernteam en oudere/mantelzorger indien wenselijk. Andere hulpverleners betrekken indien nodig (bijv. apotheek/paramedicus).
Indien er meerdere zorgverleners betrokken zijn of worden, is een multidisciplinair overleg geïndiceerd. Het doel van het MDO is het vaststellen welke zorg en ondersteuning nodig is, het onderling afstemmen ervan en het maken van afspraken over coördinatie met het vervolg.
Meerwaarde van het MDO
- Duidelijkheid over wat de verschillende professionals kunnen betekenen.
- Deelnemers maken optimaal gebruik van elkaars expertise, kwaliteiten en
- capaciteiten.
- Het beleid wordt gezamenlijk gedragen, doordat ‘alle neuzen dezelfde kant
- op staan’.
- Er zijn korte lijntjes, doordat de betrokken zorg- en hulpverleners elkaar
- leren kennen.
- De deelnemers leren van elkaar en dat zorgt voor betere communicatie en
- samenwerking.
- Door gezamenlijke afstemming worden overlap en doorkruising van behandelstrategieën en -plannen voorkomen.
Bespreekpunten
- Wie zijn er betrokken bij oudere?
- Problemen, hulpvraag en doelen/ mogelijkheden
- Medicatie review nodig?
- Consultatie nodig? Denk aan SO, ouderenpsychiater, geriater
- Acties (wat, wie, wanneer?)
- Evaluaties (wanneer, hoe?)
De Coördinator legt de afspraken vast in het zorgplan/actieplan.
Indien nodig kan de specialist ouderengeneeskunde (of een andere specialist) in consult worden gevraagd. Denk hierbij aan diagnostiek, geriatrisch assessment, polyfarmacie en/of medebehandeling door de SO.
Een SO heeft expertise op het gebied van Multi morbiditeit, is meer vertrouwd met het verloop van verschillende chronische ziekten (o.a. dementie, parkinson) en kan systeemproblematiek m.b.t. familie en verzorgenden analyseren. Een SO kan altijd meedenken, ook als er geen formele consultvraag is gesteld.
Presentatie scholing: MDO en medicatiebeoordeling (2021)