Op deze pagina verzamelen we informatie over CVRM en atriumfibrilleren en hartfalen: de aandoening, het zorgprogramma, de richtlijnen en verwijzing.
Cardio Vaculair Risicomanagement (CVRM)
CVRM is de medische term voor het opsporen en behandelen van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Veel hart- en vaatziekten ontstaan doordat slagaders langzaam dichtslibben of zelfs verstopt raken, met grote gevolgen. Bijvoorbeeld een hartinfarct, angina pectoris, een beroerte, hartfalen of etalagebenen. Patiënten lopen een groter risico met een hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterolgehalte en/of wanneer hart- en vaatziekten in de familie voorkomen. Ook diabetes mellitus (suikerziekte), reumatoïde artritis, stress, te weinig lichaamsbeweging, overmatig alcoholgebruik, ongezonde voeding, overgewicht en roken vergroten het risico op hart- en vaatziekten.
Het is daarom belangrijk om risicofactoren op tijd te behandelen en ervoor te zorgen dat er niet (opnieuw) hart- en vaatziekte ontstaan. De kans op een hart- en vaatziekte groeit naarmate mensen ouder worden en op het moment dat er eerder problemen aan hart of vaten waren.
Atriumfibrilleren (AF)
AF is een hartritmestoornis waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld is. AF is de meest voorkomende hartritmestoornis en kan klachten geven, maar klachten kunnen ook ontbreken. Ook zonder klachten is het belangrijk AF te onderkennen, omdat het kan leiden tot ernstige complicaties: in het bijzonder een beroerte (ischemisch CVA). AF is geen geïsoleerde aandoening maar onderdeel van het spectrum van cardiovasculaire morbiditeit. De meeste patiënten met AF in de huisartspraktijk zijn ouder dan 75 jaar en hebben comorbiditeit: zoals hartfalen, hypertensie, diabetes mellitus, hartklepafwijkingen en/of ischemische hartziekten.
Hartfalen (HF)
Hartfalen ontstaat doordat de pompfunctie van het hart tekortschiet. Dit leidt ertoe dat mensen kortademig worden bij (geringe) inspanning, eerder moe zijn, minder fysieke inspanningen aankunnen en ’s nachts kortademig kunnen zijn. Vooral in de laatste levensjaren kan de kwaliteit van leven hierdoor sterk verminderen. Effectieve behandeling, begeleiding en monitoring kunnen de klachten verminderen en hanteerbaar maken.
Zorgprogramma CVRM/Atriumfibrilleren
In West-Friesland heeft de huisarts de centrale rol bij de opsporing en adequate behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en ziekten. Huisarts, Praktijkondersteuner Somatiek (POH-S) en praktijkassistent coördineren en leveren de zorg voor een grote groep patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico. Essentieel is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals, zoals (ketenzorg)diëtisten en specialisten vanuit de tweedelijn.
Het zorgprogramma beschrijft de zorg die door deelnemende huisartsenpraktijken wordt geleverd aan nieuwe en bekende patiënten en is zodanig ingericht dat patiënten optimale zorg ontvangen en -waar mogelijk- in de eerste lijn worden behandeld en begeleid. Ook afspraken met de tweede lijn (over verwijzen en terugverwijzen) en afspraken met het Diagnostisch Centrum West-Friesland (over het verrichten van cardiale echo’s en ECG’s) zijn onderdeel van het zorgprogramma.
Het zorgprogramma/RTA hartfalen bestaat uit behandeling en begeleiding van patiënten met hartfalen in de eerste en tweedelijn en is een samenwerking tussen Zorgkoepel West-Friesland (ZWF) en het Dijklander Ziekenhuis (DLZ).
De doelstellingen zijn:
- Diagnostiek in de eerstelijn, instellen van alle gediagnostiseerde HF-patiënten door de tweedelijn
- Stabiele patiënten met een lage ziektelast in de eerstelijn
- Controles van stabiele patiënten met een lage ziektelast door de POH: herkennen van achteruitgang
- Kennisdelen: Faciliteren van samenwerking en kennisdeling tussen eerste-en tweedelijn door periodieke scholingsmomenten
- Kwaliteitsverbetering: Met zorgverleners uit de eerste-en tweedelijn en patiënten continu werken aan kwaliteitsverbetering van hartfalen behandeling in de regio door inzicht in uitkomsten en periodieke evaluatie van deze uitkomsten.
Consultatie en verwijzing
Consultatie kaderhuisarts hart- en vaatziekten
Wanneer huisartsenpraktijken specifieke, specialistische, niet spoedeisende vragen hebben met betrekking tot de diagnostisering, behandeling en/of doorverwijzing van een chronische patiënt, dan kunnen zij advies vragen aan de kaderhuisarts hart- en vaatziekten. Alle consultatievragen worden beantwoord met een behandel- of verwijsadvies aan de huisarts.
Hoe dient u een consultatie in?
- Patiëntgerelateerde consulten gaan via het KIS (lees hier hoe je een verwijzing in het KIS kunt aanmaken)
- Algemene vragen: cenxgvwxpbafhyrag@xrgrambetjs.ay
- Kaderhuisarts HVZ: Bart van Oostendorp
Diëtist
Verwijs een patiënt naar een gecontracteerde diëtist vanaf zorgprofiel 3.
Als er sprake is van medisch noodzakelijke zorg, geldt geen eigen risico en is er geen maximum per patiënt. Voor diëtetiek buiten het zorgprogramma kan maximaal 3 uur gedeclareerd worden. Indien van toepassing is er ook een vergoeding vanuit de aanvullende verzekering mogelijk.
Atriumfibrilleren poli
De cardiologen zijn beschikbaar voor telefonisch overleg/via secretariaat
Contactgegevens: frpergnevnngPneqvbybtvr@jrfgsevrftnfguhvf.ay
De gespecialiseerd verpleegkundige AF poli DLZ is bereikbaar voor overleg
Contactgegevens: Ngevhzsvoevyyrera-ubbea@qvwxynaqre.ay. Tel: 0229-855483 di-wo: 14:30 – 15:30
CVA nazorg
De neurologen zijn beschikbaar voor telefonisch overleg.
De gespecialiseerd verpleegkundige neurologie van de Omring is bereikbaar voor overleg
Contactgegevens: Tel:0229-709030, mail: gmgarhebybtvr@bzevat.ay
Hartfalen
De poli hartfalen is telefonisch en per email bereikbaar: mail: unegsnyra-ubbea@qvwxynaqre.ay of telefoon: 0229 – 257256
PAV
- Vaatchirurg: telefonisch overleggen met de vaatchirurg via huisartsenspoedlijn 0229-257448
- Enkel-arm-index door het vaatlab voor de 1e lijn: Verwijzing met DCWF-formulier. Verwijzing via Zorgdomein in de maak: enkel-arm-index
- Patiënten die wel door de vaatchirurgie gezien moeten worden: via Zorgdomein verwijsbrief voor combinatieafspraak claudicatio
- Verwijzing naar looptraining bij Chronisch ZorgNet: https://www.chronischzorgnet.nl/nl
Documenten en links
Behandelrichtlijnen en RTA
De behandelrichtlijnen zijn ontwikkeld door de kaderhuisarts hart- en vaatziekten, de keten coördinator in samenwerking met de werkgroep CVRM en de medisch specialisten uit de 2e lijn
De behandelrichtlijn bestaat uit:
- Diagnostiek door de huisarts
- (Medicamenteuse) behandeling
- Controles door de praktijkondersteuner
- Consultatie en verwijzing
Behandelrichtlijnen
- Atriumfibrilleren
- Chronische nierschade
- Hartfalen
- Perifeer arterieel vaatlijden
- Risicoprofilering
- Verhoogd LDL
- Verhoogde bloeddruk
Regionale transmurale afspraken (RTA)
De RTA’s zijn afspraken die gemaakt zijn door de kaderhuisarts hart- en vaatziekten met de betreffende medisch specialist uit het Dijklanderziekenhuis. Bij de RTA CVA nazorg zijn daarnaast ook afspraken gemaakt met de Omring.
Contactpersoon
