Ouderzorg is er voor ‘kwetsbare ouderen’, vaak mensen met een complexe problematiek. Het doel van het programma is zorg die aansluit bij de wensen en behoeften van de oudere. Daarbij staat de kwaliteit van leven voorop.
Kwetsbaarheid
Kwetsbaarheid bij ouderen kan gedefinieerd worden als een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren en het ontbreken van voldoende compenserende factoren. Het proces vergroot de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname en overlijden. Kwetsbaarheid staat voor een wankel evenwicht. De oudere kan door een relatief kleine gebeurtenis een relatief grote sprong achteruit maken. Ouderen denken zelf niet in termen van kwetsbaarheid en gebruiken het woord ‘kwetsbaar’ zelden om de eigen situatie te beschrijven. Voor hen geldt de kwaliteit van leven: wat is belangrijk, waar hecht ik aan en wat geeft zin aan mijn leven? De focus in het zorgprogramma ligt daarom op de kwaliteit van leven.
Het doel van het zorgprogramma
Zorg en ondersteuning bieden aan ouderen met complexe problematiek. Zorg die aansluit bij de wensen en behoeften van de oudere en hun familie en waarbij ouderen zo lang mogelijk en verantwoord op de plaats van voorkeur kunnen blijven wonen. Daarbij staat de kwaliteit van leven zoals de patiënt dat zelf ervaart voorop.
Zorgprogramma Ouderenzorg
Goede zorg voor ouderen is zorg op maat, zorg die aansluit op de wensen en behoefte van de oudere, met oog voor persoonlijke context. Binnen het Regionale Programma Ouderenzorg West-Friesland & Wieringermeer werken verschillende zorgdisciplines samen, met behulp van het Geriatrisch zorgmodel (GZM). Dit model richt zich op:
- Het tijdig opsporen van gezondheidsrisico’s en kwetsbaarheid op verschillende gebieden (bijvoorbeeld mentaal of sociaal)
- Goede afstemming van het zorgaanbod
- Het versterken van de zelfredzaamheid van de kwetsbare oudere en mantelzorgers
Waar mogelijk werken we samen met het sociaal domein.
Lees hier het volledige zorgprogramma.
Deelname en voorwaarden
Sinds 1 juli 2020 is in de regio West-Friesland en Wieringermeer de financiering van de integrale zorg aan kwetsbare ouderen veranderd. Huisartspraktijken die meedoen aan de keten DBC
kwetsbare ouderen declareren voor de geïncludeerde ouderen geen consulten en visites meer, maar krijgen per kwartaal een vast bedrag betaald via de Zorgkoepel West-Friesland, dus ongeacht
hoeveel zorg er geleverd is. De inzet van de praktijkondersteuner-ouderen (in dienst van de praktijk of Zorgkoepel West-Friesland) en de wijkverpleegkundige wordt hieruit betaald. Per geïncludeerde oudere krijgt de Zorgkoepel West-Friesland een klein bedrag om regionale ondersteuning te kunnen bieden (zorgprogramma H 5).
Consultatie en verwijzing
Consultatie kaderhuisarts ouderengeneeskunde of consulent ouderenzorg
Wanneer huisartsenpraktijken specifieke, specialistische, niet spoedeisende vragen hebben met betrekking ouderenzorg, dan kunnen zij advies vragen aan de kaderhuisarts ouderengeneeskunde of consulent ouderenzorg. Alle consultatievragen worden beantwoord met een behandel- of verwijsadvies aan de huisarts.
Hoe dient u een consultatie in?
- Patiëntgerelateerde consulten gaan via het KIS (lees hier hoe je een verwijzing in het KIS kunt aanmaken))
- Algemene vragen: cenxgvwxpbafhyrag@xrgrambetjs.ay
MDO
In de zorg voor kwetsbare ouderen vormen huisarts, praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige het kernteam. Samen met de casemanager dementie en de specialist ouderengeneeskunde vormen zij het eerstelijns geriatrisch team. Tijdens het MDO kan dit team aangevuld worden met bijvoorbeeld de apotheker, verpleegkundigen van het verzorgingshuis, mantelzorg of een professional uit het sociaal domein.
Voor een multidisciplinair plan van aanpak is het nodig om inzichten en werkwijzen van betrokken hulp- en zorgverleners te integreren. Door af te stemmen wordt overlap en doorkruising van behandelstrategieën en plannen voorkomen. De doelen van kwetsbare ouderen zelf staan centraal. Het gezamenlijke plan van aanpak zorgt voor een passend, persoonsgericht aanbod en draagt bij aan de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Bekijk de handleiding MDO.
Consultatie specialist ouderengeneeskunde
De specialist ouderengeneeskunde (SO) is aanwezig bij het MDO en ondersteunt de huisarts. Bij afwezigheid van de apotheker kan de SO de medicatiereview op zich nemen. Een aantal weken na het MDO kan de praktijkondersteuner contact met de SO opnemen om te bespreken of er nog extra ondersteuning nodig is. De huisarts kan ook buiten het MDO de SO ter consultatie vragen, met een telefonisch consult, of een huisbezoek bij de cliënt op huisbezoek. De SO doet vervolgens aanbevelingen aan de huisarts voor in te zetten beleid.
- Overzicht Specialist ouderengeneeskunde (SO) en de koppeling met de dagpraktijk
- Document met e-mailadressen, telefoonnummers en werkdagen van de SO
Verwijzingen in zorgdomein
Zoekt u soms ook lang in Zorgdomein bij een verwijzing? Hierbij enkele routes:
- Geriant is te vinden onder GGZ, ouderen, cognitieve problemen.
- Het coördinatiepunt ouderenzorg NH is te vinden onder verpleging, verzorging, thuiszorg (VVT), complexe gezondheidsproblemen.
- Aanvragen consult specialist ouderengeneeskunde (Omring) via medisch specialistische zorg, specialisme ouderengeneeskunde, consult SO.
Eerstelijns verblijfbedden (ELV)
Als regionale samenwerkingspartners willen we samenhangende, toekomstbestendige ouderenzorg inrichten voor de regio West-Friesland. De beschikbaarheid en organisatie van Eerstelijns verblijf bedden is een belangrijk onderdeel. In de regio werken de VVT-organisaties samen in het regionale coördinatiepunt voor acute zorg. Omring heeft de regie over het coördinatiepunt en de triagisten.
Contactgegevens coördinatiepunt: 085-029712 en via vasb@pcbhqrerambetau.ay.
Documenten ELV
Documenten en links
- Zorgprogramma ouderenzorg
- Jaarplan zorgprogramma ouderenzorg
- Zorgplan ouderen 1
- Zorgplan ouderen 2
- Behandelwensformulier
- SFMPC lijst
- Signaleringskaart-ouderen-invulbaar
- Toolbox interventies aanvullend op SFMPC
- Voorbereiding huisbezoek
- Valanalyse | Valpreventie | VeiligheidNL
- https://www.beteroud.nl/nieuws/handreiking-kwetsbare-ouderen-thuis
- https://www.nhg.org/themas/publicaties/protocollaire-ouderenzorg/bijlagen-en-websites
- Vereniging voor specialisten ouderengeneeskunde – Verenso
- RUDAS Hindi
- RUDAS NL handleiding afname
- RUDAS NL
- RUDAS Standaard Arabisch
- RUDAS Turks
- MMSE toelichting tijdslimiet
- MoCA-meetinstrument
- Naslag organisatie en financiering ouderenzorg
- Overzicht zorg en financiering ouderenzorg
- Livestream Annet Wind – Eerstelijnszorg voor ouderen met complexe problematiek
- WZD – Stappenplan Wet Zorg en Dwang
- WZD – Gratis E-learning Wet Zorg en Dwang
- WZD – Website informatie Wet Zorg en Dwang
- WZD – Alternatievenbundel
- Eenzaamheidsschaal
- Sociale kaart – Website kennisplatform mantelzorg
Gratis E-learning
Een laagdrempelige manier om kennis te maken met de ouderenzorg. Benut deze kans om je kennis op te frissen of om nieuwe vaardigheden te leren!
De volgende modules bieden we je gratis aan:
- Behandelwensengesprek: https://youtu.be/s9DVySnALyM
- DBC ouderen: https://youtu.be/dlV8t1Nb0xk
- Geriatrisch zorgmodel: https://youtu.be/sjoXi28zsu0
- MDA zorgplan: https://youtu.be/DruZHnexQL8
- Geriatrisch team en MDO: https://youtu.be/_1kv5scssUA
Contactpersoon
